子洲县医疗保障局门诊慢特病政策解读

文章来源:系统性血管炎   发布时间:2021-3-30 10:55:22   点击数:
  

门诊慢特病指诊断明确、病情相对稳定、治疗方案明确,但需长期门诊治疗的慢性疾病。

一、病种分类、支付比例和限额

经鉴定同时患两种或两种以上疾病的,在最高限额疾病标准的基础上增加元。

第一类年度支付限额为元。肝硬化(代偿期)、布氏杆菌病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、过敏性鼻炎、大骨节病等疾病。

第二类年度支付限额为元。结核病(包括肺结核、骨结核、肠结核)、心肌病、脑梗塞、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、癫痫、冠心病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、肝炎活动期(包括乙肝、丙肝)、帕金森综合症、中重度氟骨症、慢性克山病、皮肌炎、天胞疮、致密性骨炎、中枢性尿崩症等疾病。

第三类高血压和糖尿病

(一)普通门诊

1.封顶线。该类人群门诊就诊每人每年限额为元。

2.定点机构。市内乡镇卫生院(社区卫生服务中心)和村卫生室(社区卫生服务站)。

3.补助办法。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)和村卫生室(社区卫生服务站)分别按60%、70%的比例补助。

(二)门诊特慢病

1.封顶线。糖尿病、高血压(3级)伴有心脑肾并发症的患者,每人每年补助限额为元。糖尿病合并有心脑肾等严重并发症、糖尿病使用胰岛素治疗的患者,每人每年补助限额为0元。

2.定点机构。市内外各级定点医疗机构和市内确定的慢保定点药店。

3.补助办法。村卫生室(社区卫生服务站)、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、其他医疗机构补助比例分别为70%、60%、55%。慢保定点药店补助比例为55%。

第四类年度支付限额为0元。系统性红斑狼疮、生长激素缺乏症、重性精神疾病(精神分裂症、偏执型精神病、分裂情感性精神病、双相障碍、躁狂症、抑郁症)、系统性硬化病(硬皮病)、干燥综合症、股骨头坏死、强直性脊柱炎、特发性血小板减少性紫癜、肝硬化(失代偿期)、脑血管病伴肢体瘫痪、心脑血管支架介入术后、脉管炎、肾病综合症、IgA型肾病、慢性肾炎、慢性肾功能不全(代偿期)、格林巴利综合症、重症肌无力、白塞氏病、克罗恩病、脊髓空洞症、肺心病、银屑病、系统性变应性血管炎。

第五类年度支付限额为元。再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、噬血细胞综合症、骨髓增生异常综合症、白血病、艾滋病、进行性肌营养不良症(强直性肌营养不良症)等疾病。

第六类恶性肿瘤(放化疗)。年度只设一次起付金,市内定点医疗机构为0元,市外定点医疗机构为0元。门诊放疗、住院化疗费用按就诊医疗机构住院支付比例支付。恶性肿瘤靶向治疗药,费用不分医疗机构等级统一按55%支付。药店购药统一按50%支付。支付基金连同基本医疗保险其他待遇累计为年度最高支付限额。自付合规费用可纳入大病保险起付标准累计,按规定享受待遇。

第七类器官移植(术后服用国产抗排斥药)。年度只设一次起付金,标准为0元。药品费用不分医疗机构等级统一按55%支付。药店购药统一按50%支付。支付基金连同基本医疗保险其他待遇累计为年度最高支付限额。自付合规费用可纳入大病保险起付标准累计,按规定享受待遇。

二、申请及鉴定程序

(一)申请资料

两年内二级或二级以上公立医疗机构完整的住院病历或者门诊病历、诊断证明、近期确诊的检查报告,以及二寸照片2张、本人身份证或户口簿。

(二)申请鉴定程序

1、新鉴定:符合病种条件,持二年内二级及以上公立医疗机构住院病历复印件的,可到政务中心医保中心窗口直接办理;持两年内二级或二级以上公立医疗机构门诊病历、诊断证明、近期确诊的检查报告的,医院、医院进行鉴定。

2、延期鉴定:符合病种条件,持二年内二级及以上公立医疗机构住院病历复印件的,可到政务中心医保中心窗口直接办理;持两年内二级或二级以上公立医疗机构门诊病历、诊断证明、近期确诊的检查报告的,医院、医院、医院进行鉴定。

通过鉴定的慢特病病人采用信息平台管理,从鉴定之日起享受待遇,有效期为2年,鉴定完成后由医保中心录入系统并打印花名表,连同申报和鉴定材料一并存档。

已鉴定的慢特病病人持身份证或医保卡(社保卡)在定点医药机构就诊购药,实行即时结算。备案的异地居住门诊慢特病患者须在居住地定点医疗机构就医,保存门诊病历和发票等就诊资料,每年12月底前到政务中心医保中心窗口申报。

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