年济南职工医保最新门统门规报销

文章来源:系统性血管炎   发布时间:2021-4-1 3:11:34   点击数:
  

信息来源:济南社保

  咱职工医保参保人,在门诊统筹和门诊规定病种时也可以享受医保报销的待遇。医院看病,报销比例是多少呢?

一、普通门诊统筹

  普通门诊统筹,是对参保人在定点普通门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费起付线以上部分予以报销。在一个医疗年度内普通门诊统筹医疗费用按照以下标准支付:

项目

起付标准(元)

报销比例

最高支付限额(元)

在职/退休

建国前老工人

医疗

机构

级别

三级定点医疗机构

40%

45%

二级、一级定点医疗机构

60%

65%

定点社区卫生服务机构

70%

75%

领取7种免费药物

从治疗高血压的基本药物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片、氢氯噻嗪片)、治疗糖尿病的基本药物(二甲双胍片、格列吡嗪片)、治疗冠心病的药物(硝酸异山梨酯片)中各确定一品规,向普通门诊统筹签约在社区卫生服务机构的参保人免费提供。一个医疗年度内,免费药物金额累计不超过元,超过部分按照职工普通门诊统筹规定予以报销。

转诊

普通门诊统筹定点在社区卫生服务机构的参保人,因社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的,医院时,医院的起付和报销标准。

  普通门诊统筹报销范围查询网址:济南市社会保险事业局网站(   济南市职工医保普通门诊统筹定点医疗机构总数达到了家。查询网址:登录济南市社保局   门诊规定病种是由市人社部门确定的,需长期门诊治疗,其费用由医保报销的三类23种大病、慢性疾病。   

门规病种目录

分类

病种名称

分类

病种名称

恶性肿瘤的治疗

糖尿病(有心、脑、肾、眼、酮症并发症之一)

慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗

高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)

器官移植患者的抗排异治疗(限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植)

肺心病(并发右心衰竭)

精神病

冠心病(反复发作心绞痛或心肌梗塞)

慢性病毒性肝炎

脑血管病(并发后遗症)

肝硬化

慢性心力衰竭

再生障碍性贫血

癫痫

结核病

间质性肺疾病

系统性红斑狼疮

重症肌无力

血液系统疾病(血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征)

风湿性疾病(风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎)

慢性肾衰竭(非尿毒症期)

帕金森氏病及综合征

多发性硬化

  在一个医疗年度内,门诊规定病种与住院医疗费用累计,按照以下标准支付:

分档区间

人员类别

起付标准-1万

1万-24万

24万-44万(大额)

在职人员

85%

88%

90%

退休人员

88%

91%

90%

建国前老工人

93%

96%

90%

二级及以下定点医疗机构统筹金支付比例提高5个百分点,最高不超过%。(门诊规定病种慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗除外)

起付标准

医疗机构级别

Ⅰ类病种(元/年)

Ⅱ、Ⅲ类病种(元/年)

省(部)三级定点医疗机构

0

其他三级定点医疗机构

0

二级、一级定点医疗机构

0

定点社区卫生服务机构

0

0

选择多家门规定点医疗机构的参保人在一个医疗年度内所负担的起付标准按照就高原则确定。

  对职工基本医疗保险参保人一个医疗年度内发生的住院和门诊规定病种医疗费用,经职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗费救助金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过1.2万元的部分由统筹基金给予二次支付。个人负担合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、20万元以下的部分统筹基金支付比例为60%;20万元以上(含20万元)、40万元以下(含40万元)的部分统筹基金支付比例为70%。个人负担合规医疗费用1.2万元以下和40万元以上的部分统筹基金不予支付。

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