发散思维由一例肾功能不全心肌炎引发的思考

文章来源:系统性血管炎   发布时间:2020-2-20 13:34:39   点击数:
 

张云盛,张文医院医院心内科

刘晓峦,阮颖医院肾内科

人体是一个整体系统,一种诱因可能引起多种结果。作为一名医生,头脑里不应该仅想到单学科的某一种疾病,还应注意详细采集病史,及时完善相关检查,从整体综合分析临床资料,避免孤立、静止地看待某些症状和检查结果,这是避免或减少误诊、漏诊的关键,切记不能“只见树木,不见森林”。

一、病例简介

现病史:女性,18岁。主诉:咳嗽1月,胸闷伴憋气3周。患者于入院前1月无明显诱因出现咳嗽,伴少量咳痰、轻微咽痛,无发热、痰中带血,自行服用止咳糖浆治疗。入院前3周出现夜间胸闷憋气,不能平卧,日间无明显憋气,活动耐力差,自觉尿中有泡沫,无肉眼血尿、尿量减少,无周身水肿、皮疹、关节疼痛、口腔溃疡、腹痛、恶心、纳差等症状。后就诊于外院,查尿潜血2+,尿蛋白2+,24小时尿蛋白mg,心脏彩超:EF0.48,左心受累性疾患,不除外心肌淀粉样改变,主动脉瓣重度反流,二尖瓣轻度反流,三尖瓣轻度反流,肺动脉高压,心包积液少量,给予降压、营养心肌、抗感染等治疗,患者憋气较前缓解,现收入我科进一步治疗。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠尚可,大便如常,尿中有泡沫,体重无明显变化。

既往史:否认高血压、糖尿病、脑梗死以及脑出血病史,否认肝炎、结核等传染病接触史,否认食物药物过敏史,预防接种史不详。

家族史:家族中否认类似患者,否认其他遗传性家族疾病病史。

查体:神志清楚,查体合作,全身皮肤无皮疹及出血点。胸廓正常,双肺呼吸音粗,肺底可闻及干湿性啰音,右侧较多。心界叩诊扩大,心音可、律齐,主动脉瓣第一听诊区可闻及3/6级舒张期叹气样杂音,未可闻及心包摩擦音。腹软,无腹壁静脉曲张,肝脾未触及,移动性浊音(-),全腹软,无压痛,未扪及包块,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。

二、外院就诊与诊治过程

患者于入院前2周就诊于外院。

1.外院实验室检查

血常规:WBC16.42×10^9/L、RBC4.27×10^12/L、Hbg/L、PLT×10^9/L、N73.20%;心肌酶与心肌损伤标志物:CKU/L,CK-MB23U/L,TNT0.ng/ml;NT-proBNP.00pg/ml,D-D1.67ug/ml,总胆固醇、甘油三酯、LDL(-),空腹血糖4.60mmol/L,Hbg/L,ESR73mm/h,Hs-CRP38.31mg/L,尿、便常规(-),肾功能、电解质、肝功能、游离甲功未见异常。其他风湿抗体未见异常。

2.其他辅助检查

心电图示:窦性心律,窦性心动过速,心室率次/分。左室高电压(RV5+SV1=2.9mV),广泛导联ST-T改变。

图1外院心电图

心脏彩超:LA35mm,LV52mm,RA38mm,RV16mm,IVS13mm,LVPW13mm,EF0.48,肺动脉收缩压46mmHg,左心室受累疾患,不除外心肌淀粉样改变,主动脉瓣重度反流,二尖瓣轻度反流,三尖瓣轻度反流,肺动脉高压,心包积液少量。

泌尿系超声:双肾、膀胱未见明显异常,右肾大小约9.6*3.9,实质最厚约15mm,左肾大小约9.9*3.9,实质最厚约15mm。

四肢动静脉超声:未见明显异常。腹部超声:肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。

3.外院诊治过程

入院诊断为:心脏瓣膜病、主动脉瓣关闭不全、心功能Ⅲ级(NYHA分级)、高血压病3级(极高危)、肺部感染、肾功能不全。入院后给予吸氧、心电监护治疗,强心、利尿、降压、抗感染及对症等治疗后症状好转出院。出院诊断:①心脏瓣膜病、主动脉瓣关闭不全、心肌淀粉样变性?心功能Ⅲ级(NYHA分级);②高血压病3级(极高危);③肾病综合征;④肾功能不全。

以上为该患者的外院大致诊治过程,外院考虑为心脏瓣膜病,不能除外心肌淀粉样变,同时考虑该患者有肾病综合征可能,患者为年轻女性,考虑存在血液系统疾病?事情真的是这样吗?一个简单的心脏彩超给我们揭晓了谜底。

三、院内就诊与诊治过程

1.院内实验室检查

表1血常规检查

心肌酶:入院CK43U/L,CK-MB18U/L,TNI0.ng/ml,BNPng/ml↑(博适);肝功能:ALB27g/L、GLO21g/L、ALT66U/L、AST13U/L、ALP57U/L、GGT17U/L、LDHU/L、TBIL6.4umol/L、DBIL1.1umol/L;总胆固醇6.30mmol/L,甘油三酯1.44mmol/L,HDL1.88mmol/L,LDL3.82mmol/L,空腹血糖3.80mmol/L;凝血功能:D-Dimerng/ml、FIB3.31g/L、PT10.5s、PT-INR0.96、APTT33.4s、TT21.8s。风湿抗体+免疫全项未见明显异常,ANCA-C型(-)、ANCA-P型(-),抗MPO、抗PR3(-),血磷1.71mmo/L。电解质、游离甲功未见异常;乙肝、丙肝、梅毒以及呼吸道九项等未见明显异常。

2.其他辅助检查

心电图示:窦性心律,窦性心动过速,心室率65次/分,(RV5+SV1=1.5mV),广泛导联ST-T改变。

图2院内心电图

超声心动示:LA34mm,LV54mm,RA34mm,RV31mm,IVS10mm,LVPW10mm,EF0.48,左室增大,主动脉瓣轻度增厚、反流(中度)肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣(轻度),左室壁运动普遍减弱,肺动脉收缩压约32mmHg(三尖瓣反流估测),左室收缩功能下降,心包积液(少量)。

图3超声心动图检查结果

3.院内诊治经过

入院后初步诊断为“①肾功能不全、肾病综合征;②心脏瓣膜病、主动脉瓣关闭不全、心肌淀粉样变?心功能Ⅲ级(NYHA分级);③高血压3级(很高危);④肺感染”,给予改善循环、利尿改善心功能,降低尿蛋白、降压等对症支持治疗。该患者行我院心脏彩超不支持心肌淀粉样变,考虑不能除外病毒性心肌炎可能,患者目前心功能尚不稳定,暂且不能行肾脏穿刺检查,建议3~6个月行肾脏穿刺活检明确肾病综合征病理后继续进行进一步治疗,定期复查会诊,病情好转后出院。

四、总结

该患者这次考虑为重症病毒性心肌炎,可能是合并了肾病综合征,或者该患者基础有肾病综合征(具体病因需要肾脏穿刺活检取得病理明确)。

1.病毒性心肌炎

病毒性心肌炎的特点:

(1)上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周出现心脏表现,如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头晕、奔马律、心包摩擦音、心脏扩大或阿-斯综合征等。

(2)可于上呼吸道感染后3周出现心律失常或心电图改变。

(3)可有心肌损伤的参考指标:病程中血清心肌肌钙蛋白、CK-MB明显增高。超声心动图是心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或署长功能减弱。

(4)有病原学的依据。

对同时满足上述(1)和(2)中任何一项、(3)中任何两项,在排除其他原因心肌病后,临床上可诊断为病毒性心肌炎。如同时具有(4),可从病原学上明确病毒性心肌炎。该患者有呼吸道感染病史,胸闷喘憋甚至出现心力衰竭;心电图改变和超声心动图等,诊断病毒性心肌炎成立。

2.肾病综合征

肾病综合征是以大量蛋白尿(3.5g/d)、低白蛋白血症(30g/L)、水肿和高脂血症为特点的临床综合征。其中,符合前两条就可以诊断肾病综合征。该患者肾病综合征诊断成立。

肾病综合征不是一个疾病而是一组疾病,根据病因可分为原发性、继发性、遗传性三类:①原发性肾病综合征:包括原发性肾小球肾炎;②继发性肾病综合征:由肾外疾病导致的肾病综合征,包括:糖尿病肾病,系统性红斑狼疮肾炎,系统性小血管炎肾炎,过敏性紫癜肾炎,病毒相关性肾炎,肿瘤相关性肾炎,多发性骨髓瘤肾损害,肾淀粉样变等;③遗传性肾病综合征:如Alport综合征等。

肾病综合征病理类型包括:微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶阶段性肾小球硬化(FSGS;预后较差)。

肾病综合征的特点:

(1)系膜毛细血管性肾小球肾炎(膜增生性肾小球肾炎):1/3~1/4患者常在上呼吸道感染后,表现为急性肾炎综合征。

(2)肾病综合征%有血尿的病理类型:①系膜毛细血管性肾小球肾炎(膜增生性肾小球肾炎):血尿(%),其中少数为发作性肉眼血尿。其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。②IgA肾病:血尿(%),是肾小球源性血尿最常见的病因。

(3)ⅡRPGN50%常伴肾病综合征。

3.其他与感染相关的疾病

?急性特发性血小板减少性紫癜(ITP)

?亚急性甲状腺炎

?急性链球菌感染后肾炎

?急性肠系膜淋巴结炎

?急进性肾小球炎(RPGN):半数以上患者有上呼吸道感染的前驱病史

?IgA肾病:发病前有上感少数发生于胃肠道或尿路感染后(系膜增生性肾小球肾炎:约50%患者有前驱感染,可于上呼吸道感染后急性起病)

?系膜毛细血管性肾小球肾炎:1/3~1/4患者常在上呼吸道感染后,表现为急性肾炎综合征

?急性非特异性心包炎:是一种浆液纤维蛋白性心包炎,发病前数周常有“上感史”,起病急骤

?过敏性紫癜:发病前1-3周有上感史(β溶血性链球菌感染引起的呼吸道感染最常见)

4.特殊的与细菌和病毒相关的疾病

(1)幽门螺杆菌(HP)感染有关的疾病:①慢性胃炎;②胃癌;③消化性溃疡病;④胃黏膜相关性淋巴样组织样(MALT)恶性淋巴瘤。

(2)EB病毒感染相关疾病:①传染性单核细胞增多症;②淋巴瘤(尤其是伯基特淋巴瘤);③鼻咽癌。其中,淋巴瘤和EB病毒更是有千丝万缕的关系。

除了以上介绍的与EBV关系比较密切的疾病外,还有一些儿科疾病中也查到EBV感染,如:与免疫功能受损有关的平滑肌肉瘤、大细胞间变性淋巴瘤、恶性组织细胞增生症、类风湿性关节炎、川崎病、肾小球肾炎、肾病综合征、病毒性心肌炎、心包炎、急性特发性血小板减少性紫癜、多发性硬化、病毒性脑炎、格林-巴利综合征、再生障碍性贫血、呼吸系统感染等疾病。

总之,有些疾病在诊断上存在客观证据不足的情形,明确诊断相对困难,此时应考虑边治疗边诊断。其一,可以缓解患者的不适;其二,这种近似试验性治疗可以进一步明确诊断提供依据。这种“诊断”与“治疗”兼顾,不仅有利于病人疾病的康复,而且亦可以完成对病因的探索。最后,作为一名医生,头脑里不应该仅想到单学科的某一种疾病,时常进行头脑风暴更可能增加对疾病的认识。

                







































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