奔驰征肥厚性应脑膜炎华生010

文章来源:系统性血管炎   发布时间:2017-1-16 14:35:17   点击数:
 

黄华生

提供、主持、总结

总结整理

王玥、杨晓帆、刘红、傅懋林

陈宏涛、申永国、文岚、浩玉、刘步

.9.9

讨论于李神经15个中文群

教师节快乐

前言:

头痛是最让神经科医生头痛的疾病之一,就原发性头痛就有10余种(你都知道吗?),继发性的就更意想不到。

而临床医生首先要面对的就是如果更加高效的识别是原发性还是继发性。

在科技高度发达的今天,很多事情更多的是想不到,而不是做不到,我们做临床也一样,更多的疾病是没想到!

今晚为大家提供一例简单的头痛病例,谈谈大家对诊疗头痛疾患的经验,资源共享,分享经验,共同提高!

病历摘要

黄华生---医院第10号病例。

男,61岁,职业:农民。

主诉:反复头痛半年余

现病史:患者于半年前开始出现头痛,表现为头顶部及后枕部的持续性胀痛,存在头皮紧缩感,伴有阵发性刺痛,局部按摩未能缓解,影响日常生活与睡眠,病程中无恶心、呕吐,无畏寒、发热,无畏光、流泪等,自服布洛芬等止痛药治疗,头痛可缓解,医院住院诊治,均未能治愈,病情反复,故来我院进一步诊治。

既往史、个人史、家族史:吸烟、饮酒史30余年,烟约40-50支/日(已戒烟半年),饮白酒约1斤/日,余无特殊。

查体:生命征正常,心肺腹未见异常,神经系统:神清,高级智能正常,颅神经检查未见异常,四肢肌力、肌张力未见异常,脑膜刺激征及双侧巴氏征阴性。

辅助检查:血常规、血检四项、肝肾功能、电解质、CRP、RF、ASO、血糖等未见异常,血沉:36.80mm/H。

外院头颅CT报告:未见异常。

请问:

本患者如何考虑?

需要进一步完善什么检查?

需要提供什么检查,需要有考虑、有依据,不能“满天要价”!

有需求@我!

大家不要为了讨论而讨论,要从看病人出发,这个病人为啥要做MR?是不是每个病人都必须做MR、腰穿?

大家看看片子吧,要不然不懂怎么看病了,呵呵

诊断:紧张性头痛

给予:布洛芬止痛、乙哌立松、中药敷药等治疗后患者自感症状好转出院。

问题:就上述病史及检查,可以诊断紧张性头痛吗?

问题:这人病人你们会还做腰穿吗?为啥要做?

病情好了呀!还花钱没安心,是不是每个头痛病人都要收住院查到没得查?我的意思是这个病人为啥就得必须还要查?

患者回家后一直病情反复及自服止痛药治疗。

出院后6个月后再次来院住院诊治,检查:血常规:白细胞14.99×10*9/L,中性粒细胞11.4×10*9/L,肝肾功能、电解质、CRP等正常。根据病人表现,仍考虑为紧张性头痛,给予止痛药治疗后症状缓解,本次需要进一步行那项相关检查?依据?

好吧,大家需要腰穿,没有腰穿不安心,那就做吧,行腰穿脑脊液检查颅内压及常规、生化均未见异常,经止痛药治疗后症状缓解,患者要求出院

告诉大家:我们的最后的灵感在CT,根据CT提示结合头痛、血沉快,我们做了增强!因为考虑到了肥厚脑膜炎!

其实刚开始的MR已经有问题,只是所有人都忽略了!Oh,myGod!

刚开始的MR已经可以看出来了!

最后诊断:特发性肥厚性硬脑膜炎,给予激素冲击后病情明显好转,激素慢减,目前还在观察!

华生小结:

诊查头痛患者的注意要点(纯属个人经验,如有不对,请见谅):

1、  伴有恶心、呕吐的头痛患者;

2、  中、重度(难耐)头痛患者;

3、  近期出现头痛的农民朋友;

4、  有神经损害表现的头痛患者;

5、  伴发热的头痛患者;

6、  各级领导的头痛;

7、  各位熟人介绍的头痛患者;

8、  小朋友的头痛;

9、  有过外伤的头痛;

10、长期头痛,而从来未做过影像学检查的患者;

11、头痛患者更需要仔细的查体;。

12、头痛病人有时CT可能会更好。

结语:看头痛的患者,需注意“墨菲定律”:如果你担心某种情况发生,那么它就更有可能发生!

华生:

谢谢大家参与,耽误大家时间了,希望今晚病例能对大家有所收获!

群内老师发言节录

张海霞:

老年男性,既往有长期大量吸烟饮酒史,慢性起病,表现为持续性头痛,无明显伴随症状,服用止痛药物可缓解,查体未见明显阳性体征,辅助检查血沉快,颅脑CT未见明显异常。下一步需完善双肺CT,颅脑MRI+MRA,肿瘤标志物等。

高金立:

炎症方向:慢性硬脑膜炎,慢性静脉窦血栓,颞动脉炎,鼻窦炎。其他方向,但CT一般无提示的:青光眼,低颅压。可能被CT忽略的,鼻窦炎。这个是肥脑,大脑幕,小脑镰是分开的,双层!低颅压是一层

潘宁:

年龄超过50岁,既往无头痛病史,固定部位头痛,诊断原发性头痛要谨慎

王韵:

老年男性,持续性头痛,首先应该完善头部血管的检查,有没有供血的问题。血沉快,要除外感染,免疫,肿瘤,非特异性炎症。感染半年时间太长。免疫应该完善anca以及自身抗体。肿瘤,ct半年未见占位,不支持,如果颅压特别高,这么长时间应该有呕吐等其他表现。非特异性炎症,包括硬膜增生之类的,需要做增强mri。故个人认为应该完善血管检查,免疫检查,增强mri检查

郭荷娜:

中老年男性慢性头痛,无明显伴随症状,神经系统查体阴性。首先应排除继发性头痛,头颅CT未见异常,应进一步查头颅Mri+MRA+MRv明确脑实质及脑膜有无异常,有无静脉窦血栓,必要时可增强扫描重点看脑膜有无强化,影像仍不能解释,应进一步行腰椎穿刺术明确脑脊液压力及成分有无异常,尤其是细胞学。患者长期抽烟,应查胸部Ct、多肿瘤芯片排除肺部肿瘤颅内转移引起的脑膜癌。血沉高,应警惕巨细胞动脉炎,但患者临床头痛性质不符合;排除这些因素后应详细询问患者睡眠及情绪问题,量表测定有无躯体形式障碍可能;如果所有均为阴性,最后考虑肌紧张性头痛。

刘红-医院神内

老年男性,急性起病。以顶部枕部头痛为主,既往吸烟饮酒史,查体未发现明显的定位体征,目前的辅助检查除血沉快之外,未发现明显的异常指标。诊断:头痛。关键是头痛的病因。临床上根据头痛起病方式可分为:①急性起病的头痛:常见如蛛网膜下腔出血和其它脑血管疾病、脑膜炎或脑炎等;②亚急性起病的头痛:如颞动脉炎、颅内肿瘤等;③慢性起病的头痛:如偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、药物依赖性头痛等。以病因分头痛大体可分为①原发性头痛(theprimaryheadaches):包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等;②继发性头痛(thesecondaryheadaches):包括头颈部外伤、颅颈部血管性因素、颅内非血管性疾病、感染、药物戒断、精神性因素等多种原因所致的头痛;③颅神经痛、中枢性和原发性面痛、以及其它其他颜面部结构病变所致头痛及其他类型头痛。

(吸烟,饮酒都可以诱发头痛。此外,许多食物也可以,例如:富含酪氨酸类食物:包括乳制品(奶酪、牛奶、乳酸饮料)、巧克力、腌渍沙丁鱼、鸡肝、西红柿、柑橘类水果等。

食品添加剂(如味精)和加工食品;阿斯巴甜味剂;鸡蛋,洋葱,坚果;小麦加工食品,如意大利面和面包等;酒精,尤其是红葡萄酒;咖啡因;)

紧张型头痛常为双侧发病,累及额部、颞部和枕部,但也可单侧发病。临床表现为非搏动性束带感或上述解剖部位的紧箍感,颈部也常常受累。头痛经历数小时或数天后趋于平稳,症状不再继续发展。患者常有睡眠障碍,表现为入睡困难,夜间频醒或早醒。头痛最常发生在上午4~8时和下午4~8时。男女皆可发病,但女性发病率高。

进一步的检查我考虑要完善磁共振平扫加MRA、MRV,胸部CT,腰穿测压,TCD,甲状腺指标,肿瘤标志物等。

杨晓帆医院神内

中老年男性,慢性病程,头痛为主要症状,位置枕部及顶部,持续性胀痛伴紧缩感,有阵发性刺痛,吸烟饮酒史,多次检查及治疗未发现异常,症状未治愈,口服布洛芬可缓解,定位于脑膜痛敏结构,定性1.考虑脑膜癌病,(老年人,慢性病程,只见效果不好,要看增强核磁和脑脊液细胞学)。2.静脉窦引流不畅(要看MRA和脑压)。3.好像听过董钊老师讲的慢性每日头痛的诊断。

医院神内

老年,男性,急性起病,持续性,有反复,头顶部加枕部,口服止痛药可以缓解,影响日常生活及睡眠,有吸烟史,长期饮酒,神经系统查体未见异常。辅查:血沉明显升高。考虑:1.原发性头痛(紧张型头痛),由于时间太长,影响日常生活,原发性头痛可能性小;2.继发性头痛,从目前资料来看,颞动脉炎需要排除(血沉明显升高),肿瘤(外院多次看过了,头颅CT应该做了很多次没有异常征象)、正常压力脑积水、脑膜癌病都需要排除,3.颈部或者后颅窝病变需要排除,比如小脑扁桃体下疝畸形

医院

老年男性,症状不特异,后枕部,顶部疼痛,查体无殊,血沉快,没有影像之前,先猜个颞动脉炎吧!

解建国~延大附院神内

中老年男性,病史半年,持续性,胀痛,刺痛,头顶部及枕后部疼痛,有缓解复发过程,无偏头痛症状,查体无明显定位体征,炎性不支持,首先考虑继发性?器质性?原发性慢性每日头痛也得考虑,头颅,颈椎片子得提供。血沉快,抗核抗体,血管炎,结缔组织等化验也要看。

医院脑病科

老年男性,病情反复,后枕部及颈部疼痛,颅底致痛结构,定性血沉快,有大量饮酒史,考虑血管炎?酒精中毒性?慢性头疼?最后癌性

黄镪清华长庚神内

定位,头痛为颅内痛敏结构受累。余无阳性定位体征。

定性,突然想到了PCNSV,有血沉快,有间歇头痛。当然确凿定性需要看看片子,毕竟颅内内容物增加(如肿瘤,出血,脑脊液过多),颅内痛敏结构受刺激(如血管痉挛,感染,),颅内内容物变少(如低颅压),其它头痛如饮酒相关头痛,止痛药过量相关头痛,假性头痛如青光眼,中耳炎,海绵窦炎症等等。

新医一附院-神内-陈园园

病例特点:老年男性,慢性病程,主要表现为头痛,呈波动性。

查体(-),辅助检查:血沉升高。定位:颅内痛敏结构;定性:免疫、占位、血管

初步诊断:1紧张性头痛?2颅内占位?3静脉窦血栓形成?需要进一步信息

赵鹏郑州第一人民神内

病例特点:

1.中老年,男性,慢性起病,反复发作性头痛,头痛特点:头顶部及后枕部的持续性胀痛,存在头皮紧缩感,伴有阵发性刺痛,局部按摩未能缓解。2.既往史吸烟30年,白酒1斤/天

3.查体无异常。4.头颅CT无异常。

定位:痛觉敏感结构

定性:

1.紧张性头痛:特点比较符合。2.低颅压性头痛:建议腰穿,头颅MRI。3.静脉窦血栓:有待于进一步MRV检查。4.肿瘤(脑膜癌等):长期吸烟,饮酒,不支持点:无脑膜刺激征,无阳性发现。5.副肿瘤。6.炎症:进一步行腰穿。7.颞动脉炎、枕神经痛等

傅懋林泉州医院:

中老年男性,慢性起病,以头痛为主要表现,头痛定位不好定,头顶部及后枕部的持续性胀痛,存在头皮紧缩感,脑膜、脑实质牵拉、神经、动脉、静脉均可能。定性诊断:1、常见如偏头痛、紧张性头痛、枕神经痛:头痛形式,偏头痛不像,后二者按摩部分可好转。2、脑膜癌:老年男性,长期吸烟,大于30年,反复发作剧烈头痛,应警惕肿瘤脑膜转移可能,完善肺部、前列腺检查(胸片很容易漏诊)。3、巨细胞动脉炎:老年人多见,伴血沉快,应考虑,但多累及颞动脉为主,症状方式不符。4、炎症:慢性反复头痛,以头顶及后枕部为主,虽脑膜刺激征阴性,仍应警惕颅内感染可能,如隐脑、结核等。5、硬脑膜动静脉瘘、夹层、CVST:通常CT或MRI上可以找到蛛丝马迹。总结下,目前首要检查,头颅MRI平扫+增强,肺部CT,前列腺彩超,肿瘤标志物,第二步检查安排:脑脊液,MRA+MRV。

陈智明辽宁省朝阳市二院神经内科:

老年,慢性头痛,无发热、无恶心呕吐及其他症状,查体未见异常。行眼压、眼底检查,甲功,肺CT检查。注意颈部、耳后、颌下淋巴结情况,需警惕鼻咽癌。

医院:

凡50岁以上老年人,出现无可解释的发热、倦怠、消瘦、贫血、血沉50mm/h;新近发生的头痛、视力障碍(黑蒙、视力模糊、复视、失明);或其他颅动脉供血不足征象,如咀嚼肌间歇性动脉障碍、耳鸣、眩晕等;或出现PMR症候群等均应疑及本病,抓紧作进一步检查,如颞动脉造影、颞动脉活栓,以确定诊断。本患者不符合。

医院:

病例很好,神经科四大症状,三痛一迷糊,看似简单,其实不然。参加晚了。起码要看头疼部位,性质,时间。牵扯部位,加重缓解因素,伴发症状等进行判断。门诊最麻烦,做多了,过度医疗,少了误诊。不简单,耽误时间。慢性每日性头痛吧。另外记录应该描述与体位关系,如鼻窦,颅内压与体位有关。其他大家说的很全了。我们一般腰穿也是常规啊。

傅懋林泉州医院:

肥厚性硬脑膜炎,分特发性和继发性,还分弥漫性和局限性,继发性病因较多,低颅压,CVST,感染(结核、梅毒、黄曲霉、白血病病毒),外伤,淋巴瘤,转移,自免,罗道,结节病,结缔组织病均可,弥漫性以特发性、低颅压和CVST、转移、炎症多见。

邸卫英:

老年男性头痛半年疼痛部位:头顶后枕部;性质:胀痛伴头皮紧缩感,头痛可耐受不影响生活,考虑轻中度头痛,无伴随发热,恶心呕吐等感染、高颅压症状,无视觉先兆等症状,结合查体目前头颅CT均阴性,半年慢性病程,思路:患者是原发性还是继发性?但患者血沉偏快,CPR不高,不知发作时白细胞高不高,不能除外非特异性炎症引起的头痛?进一步完善头颅核磁平扫+增强腰穿检查等找继发原因。

卢佩佩:

窃以为半年的病程紧张型头痛、低颅压头痛、静脉窦血栓、脑膜癌病可能性都不大,因为患者半年新发头痛,首先考虑继发性,紧张型头痛可能性小,静脉窦血栓半年下来没这么好,脑膜癌病不能排除,但半年头痛下来,一般没这么好,颞动脉炎不能排除,但ESR38,不太高,不典型,夹层这些半年下来没有神经缺失症状体征只有头痛,不大会,所以我认为慢性炎症可能性大;低颅压头痛有发病时一般会有体位相关的头痛,腰穿压力一般是低的,而肥脑压力是高的,肥脑的头痛也不一样,另外,低颅压头痛半年下来没好的话一般会有出血等并发症出来了

医院?;还要低颅压的硬脑膜强化一般弥漫、对称;我们的经验是头痛病人如果病因不明,头颅CT和MR增强一定要做

医院

老年男性,头痛,慢性发作病程,主要表现,局部胀痛,伴针刺样痛,影响睡眠,镇痛药物可以缓解,无神经功能缺损体征,既往无相关病史,血沉快,烟酒史。头痛待查。头颅磁共振平扫,swi,血管动静脉。腰穿。肿瘤需要寻找依据。

张涛医院:

针刺样疼痛可以提示周围神经的脱髓鞘,首先要排除枕神经痛,需要更详细的疼痛描述,比如范围是否疼痛只局限于一侧,有无颈椎不好和长时间低头等。排除它后再考虑其它。

许燕故城神内

除外颅周结构(眼耳鼻未描述异常)、br除外肌紧张性(按摩无效)、br除外感染性(无发热畏寒及高颅压)、除外肿瘤性(CT未见异常但未见片子+6个月无变化)、br除外反射性(未提及相关诱因如咳嗽运动性行为)br外伤性(未提及外伤)br需进一步问:嗜酒,是否为酒成瘾性头痛?进食如何?查血B1,是否为B1缺乏诱发头痛,腰穿测压,查肿瘤标记物除外副肿瘤。不知道戒烟能否引发头痛?

金海峰仁济神内

患者重度成瘾物质依赖,首先考虑cdh,继发性的头痛需要排除感染性,肿瘤性等

医院神内

看目前提供病史及特点,偏头痛、丛集性头痛、颞动脉炎、颈性、五官疾病引发、颅内感染引发都不支持,需排除慢性每日痛、紧张性头痛,镇痛药有效,又血沉高,符合血管炎性机制,不排除免疫性,另外,戒烟半年,头痛也是半年,不知有没有关系?

申永国

61岁,无脑膜剌激征,血沉36.8,考虑继发性头疼。定性:考虑免疫相关的?抽烟,看肺部情况,肿瘤也考虑,看颅脑mr和肺ct。紧张性头疼是压、紧、涨痛,与休息睡眠、情绪有关,这个岁数,男的,不合适

龙勇:

患者老年男性,反复头痛半年余~症状无加重~无其他伴随症状~这怎么定位?定性:血沉高~首先考虑颞动脉炎(但多位于颞部~也可波及枕部),其次考虑颅内肿瘤~需完善头颅mri平扫增强~腰穿~及五官科相关检查~警惕鼻咽癌~单纯的头痛和单纯的发热一样一样的~临床上很常见但病因确非常复杂~可以动态随访~尽量排外器质性病变

卢志杰黑侠:

需要引起重视的头痛预警症状有SNOOP4:1、系统性症状和体征systemic;2、神经系统症状和体征neurological;3、头痛发作达峰时间小于1minonset;4、首次头痛发作年龄大于50岁older;5、头痛性质发生改变pattern;6、姿势或位置改变和加重头痛程度postural;7、由valsalva或咳嗽引起的头痛precipitated;8、视乳头水肿papilledema;

此人年龄、起病、性质均达到预警症状,应该引起足够重视。完善头颅影像学,脑脊液,结合长期吸烟饮酒,完善系统筛查肿瘤也是常规。此人头痛应该是系统性疾病所致的。回顾来看,慢性,有血象、血沉等炎性因子的改变,需重点排查风湿、免疫、慢性感染及肿瘤。个人感觉头痛只是打酱油的

杜明艳:

患者老年男性,慢性病程,表现持续性顶枕部胀痛,发紧感,既往有长期大量吸烟饮酒史,服用止痛药物可缓解,血沉快,查体未见明显阳性体征,颅脑CT未见明显异常。进一步询问头痛诱因,生活应激事件,有无情绪障碍,有无戒酒戒烟,血压等情况,若均排除上述情况,需可完善检查除外其它器质性疾病的可能,如感染,肿瘤,血管畸形等,需完善头MRI,脑电图,或腰穿等检查。临床中我们遇到病人先考虑常见病,多发病。给予相应治疗,若效果不佳,再进一步检查除外少见病。紧张性头痛诊断要排除其它器质性疾病,目前还不能完全排除。

盖立杰:

老年男性,头痛,脑膜强化检查排除肿瘤综合症,枕大神经,颈椎检查,免疫检查

王玉林:

持续性头痛者,即往无头痛者,剧烈者,性质改变者都得查

邱敏建:

仅做一些简单的影像检查,将一个仅头痛半年的病人诊断为紧张性头痛是草率了些。要是长期头痛数年还可以考虑良性病。

周铁柱:

老年男性,慢性头痛,吸烟饮酒史,考虑:肿瘤,建议MR增强;慢性炎症,鼻窦炎?A瘤,建议MRA,慢性脑缺氧,有无心脏病?建议心彩,五官检查以鉴别。

杜晓萍提供学习笔记图片:(国际头痛分类第三版(beta版))

编辑:伊万

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