风湿病的肾脏损害二

文章来源:系统性血管炎   发布时间:2020-6-20 15:19:40   点击数:
 

一、痛风、高尿酸血症引起的肾脏病变

1、痛风时肾损害的机理痛风引起小管功能损害,除痛风本身外有高血压、肾内疾病动脉硬化、年龄增加等,其机制是多方面的。高尿酸尿症可引起肾损害是肯定的,如尿酸盐饱和度增加,形成结石。大量高尿酸尿症使尿酸盐在远端肾小管沉淀,引起尿酸盐阻塞肾小管和急性肾衰竭。尿酸盐结晶在肾单位沉淀继发结晶移向肾间质,形成慢性痛风肾病,尿酸盐激活血小板及其他炎症细胞引起局部炎症形成质性肾炎和肾损伤。

2、痛风时的肾病理见血管病变,可见肾髓质结石、间质疤痕,集合管结晶至肾实质。微结石或结晶引起间质性肾炎纤维化和单核细胞浸润,伴高血压和动脉硬化性肾病变。

3、痛风时肾结石痛风者肾结石发病率增加,尿酸结石更多,约40%的痛风者在发作前有肾结石史。尿酸结石可在无痛风及正常尿酸血者发生,也可在痛风发生前发生,肾结石的发生和尿酸盐产生过量、尿酸盐过饱和、饮食中嘌呤类过多、尿量与尿酸浓度,及排尿酸药应用均有关。

4、急慢性尿酸盐肾病

(1)急性尿酸盐肾病肿瘤、淋巴增生性疾病,细胞破坏大量产生尿酸,致大量尿酸结晶沉积于肾集合管,引起急性肾功能衰竭,肾小管上皮细胞对尿酸结晶进行吞噬而上皮细胞变性,结晶在集合管,可穿破上及细胞层和小管基膜进入间质形成慢性痛风肾病肉芽肿。

(2)慢性尿酸盐肾病慢性肾损伤可因慢性高排尿酸尿症及或高尿酸血症。肾结石,急性肾小管阻塞性尿酸盐肾病引起肾损伤及疤痕产生合并症如肾盂肾炎终引起肾功能损伤、高排尿酸尿症为慢性进行性肾小管损伤及继发性间质炎症致缓慢旳肾功能损伤,然后引起尿酸盐清除率下降形成高尿酸血症,并发症如继发性肾盂肾炎、高血压可促使肾功能恶化。如无高尿酸尿症、痛风石或显著高尿酸血症,对高尿酸血症伴肾功能损伤和痛风者抗高尿酸血症的治疗并无俾益。

二、止痛剂肾病和类风湿性关节炎的肾损害

由于风湿病或及其关节疼痛,大量的应用止痛剂,金制剂和青霉胺,均可引起肾损害产生肾疾病。止痛剂肾病止痛剂肾病是慢性肾功能衰竭(CRF)的主要原因,临床上CTO中常使用的止痛剂发生肾病的原理是药物及代谢产物高浓度集中在肾髓质,特别有肾小管细胞更高,具毒性作用,致肾髓质病变可表现为肾乳头坏死和间质性肾炎。早期损伤在乳头尖部为黄白条纹,以后皱缩伴辐射条纹。皮质在粗糙疤痕未期乳头为棕色,且坏死于原位,或乳头消失或乳头分离。锥体部钙化,皮质结疤不规则。伴有炎症细胞浸润,间质纤维化。未期小球减少,玻璃样变。止痛剂肾病停止使用止痛剂,肾功能可改善。临床特征为累积消耗止痛剂约1千克,有服止痛剂原疾病,贫血、消化道症状,缺血性心脏病,复发性尿路感染。早期蛋白尿少见。如为严重蛋白尿,示预后不良。早期浓缩机能减退,显著盐类丢失趋向,需液体和电解质补充。早期表现有无菌性脓尿,髓质功能卜降,高血压,血尿。后期表现有蛋白尿髓质钙化,肾结石。

类风湿性关节炎(RA)和止痛剂肾病RA死亡原因常见是尿毒症,肾损伤原因有肾淀粉样变,血管炎,止痛剂肾损害,但RA患者中止痛剂肾病引起肾损伤可能是主要的。

三、金制剂和青霉胺肾病两种药副作用都是肾脏损伤和蛋白尿

1、肾脏病理金制剂(简称金)和青霉胺(简称青)治疗RA时肾可见免疫复合体肾小球肾炎(GN)似特发性膜型GN,光镜见系膜细胞增生,青治疗者见小球基膜增厚和肾小球毛细血管有节段或弥漫性分布的gA、lgM以及lgG、C。的颗粒状沉积。电镜见电子致密沉着物伴上皮细胞足突的丧失。

2、发病机理RA用金和青治疗,可改变免疫复合体,使易局限于肾脏造成损伤,实验证实注射金和青均可引起膜型GN。金是有力的肾毒性物质,金沉积引起小管损伤和间质纤维化。肾小管毒性导致RTE抗原释放形成GN和蛋白尿。同样青是有力的半抗原,引起肾自身兔疫病,包括抗肾小管基膜疾病。因此青GN是青作为半抗原与RTE细胞刷毛缘结合形成新抗原。致自身抗体产生损伤RTE细胞,招致RTE抗原释放,形成RTE抗原抗体免疫复合体,使易于在肾小球沉积。

3、类风湿性关节炎金、青治疗时的其他肾脏损害金、青治疗可发生包括类风湿性肾小球肾炎,间质性肾炎急性肾小管坏死,局灶增生性坏死性肾小球肾炎及出血性肺肾综合征,SLE综合征。

四、硬皮病或进行性系统性硬化症(Pss)的肾损害早期硬化症有50%死于肾受累,临床表现有蛋白尿、高血压、氮质血症及潜在的肾损害。

1、PSS肾的病理和发病机理PSS的靶器官是血管树或血管流床,小动脉供血的病变器官可见相同病理变化,伴继发营养缺乏、缺氧纤维化增生。肾脏主要病变是叶间动脉向心性内膜增厚,内皮细胞损伤再生,内膜水肿,基质增多,细胞增生,动脉腔进步狭窄,平滑肌层变薄,动脉外膜周围纤维化。上述病变引起持续灌注不足使肾皮质坏死,小动脉和输入小动脉内可见血管壁内纤维沉着,纤维蛋白栓,小球示急性缺血性变化,包括毛细血管袢萎缩,基膜不规则增厚和皱缩,小球硬化,毛细血管袢类纤维线圈样病变血栓闭塞,广泛球丛坏死和点状皮质坏死。肾脏硬化症肾血管病变类似恶性高血压。

恶性高血压综合征和肾衰竭常是硬化症肾损害晚期表现,微血管病变性溶血性贫血也常在PSS肾发生高血压危象前发生。血管紧张素1在肾内产生,它作用于肾循环使肾血流减少,对肾具有直接毒性作用,并使内皮细胞功能损伤,发生肾循环动力学变化。上述病理过程成为连续发生正性反馈或恶性循环;即血管痉挛触发血管紧张素产生,它又进一步促使血管痉挛。这一过程可完全破坏肾脏。

2、临床现象(1)蛋白尿36%PSs患者可发生蛋白尿,75%死亡时蛋白尿合并高血压、氮质血症。

(2)高血压PSS有中度高血压伴蛋白尿,肾功能不全,也可为动脉硬化,脱水,心力衰竭,感染,心包蓄液恶化。死亡常由于肾衰恶性高血压或心肺疾病。(3)氨质血症本病发生氮质血症后70%在3年内死亡,肾功能不全可由低血容量血症或血液动力学变化影响肾脏灌注。(4)潜伏性肾损害。

五、狼疮性肾病的特征SLE肾损害免疫发病机理:SLE肾病免疫发病机理并非单一因素。

(1)SLE者多种抗原抗体系统参与SLE肾脏病理损害。

(2)在CS免疫复合体抗体可连续迅速的3至4次更新抗原,可重复地与多抗体反应,重新产生炎症,并重新补体固定,在CS沉着部位产生动力性反应。

(3)DNA抗DNAC可以局部形成,一不一定依靠循环中Cs。

(4)GBM的自身抗体,TBM的自身抗体均可引起LE肾炎肾损害。因此,致肾损伤因子有循环血中各种cs的直接沉积,抗体和先已固定GBM的抗原反应,特异性肾小管和哦小球结构反应的抗体。

1、免疫复合体(s)SLE肾损害,可为多种C系统,不仅是DNA抗DNAICS,包括各种自身抗原的抗体如核蛋白、细胞膜、细胞浆、红细胞、血小板、粒细胞、神经细胞、病毒,类风湿因子(RF)等的抗体,还有特异型一抗特异型复合体等对肾有亲和力时均在肾病变发生中起重要作用2、引起狼疮肾炎的发病类型或途径

(1)慢性血清病型可溶性

CS在肾小球袢内产生炎症,导致膜型GN为抗原量较多之CS进入肾脏固定补体引起发病,呈急性自限型,有系膜及内皮细胞增生肿胀。(2)被动血凝型为系膜、局灶和弥漫增生型GN。本型是类似抗原抗体固定在红细胞膜上引起发病。当DNA释放,第一步即与胶原或基膜结合。或比在原已形成DNA损伤的局灶部位,不需要血中DNAZO,故DNA可与GBM结合。第二步DNACS激活B细胞多株和DNAC反应在原位形成Cs。只要抗原对GBM或肾组织有亲和性即通过被动血凝型方式在肾小球局部形成CS,SLE感染后的内毒素也可使肾损伤。(3)自身免疫型即自身免疫抗GBMCN,发病为对肾小球基膜抗体产生反应,在沿GBM有lg呈线型沉着。可见内皮细胞肿胀,内皮下致密物沉积,粒细胞在小球浸润,此型GBM为自身抗原引起抗体而发病。3、间质性肾炎的发病途径狼疮虑者可发生间质性肾炎,特征为炎症性间质病变血管周围有致密物沉积。为CS和TBM抗体引起小管周围炎症,系自身免疫性肾小管。

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