全国医院的颅内静

文章来源:系统性血管炎   发布时间:2020-7-6 10:02:30   点击数:
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主诉:“反复头痛6月,视力下降3月”入院.

现病史:患者诉于年1月底无明显诱因出现头痛,表现为全头胀痛、双颞部为甚,呈持续性,休息后无缓解,与体位无明显相关性,当时无明显呕吐,无肢体活动障碍、抽搐、发热、咳嗽等不适,曾于.1.31--2.11在广西***医院住院治疗,行头颅CT平扫+CTV:平扫未见明显异常,CTV示右侧颈总动脉上段-乙状窦、横窦血栓形成可能性大。腰穿压力明显增高mmH2O。考虑“颅内静脉窦血栓形成?”,予以抗凝(华法林1/2粒qd,服药期间未监测凝血功能)及对症支持治疗,患者病情逐渐好转,头痛基本缓解。3月份患者自行停药。

3月底再次出现头痛,头痛逐渐加重,性质同前,以右侧颞部为甚,与体位改变无关,无恶心、呕吐。伴视物模糊,为阵发性视物不清,右眼明显,且逐渐加重,于.5.29到湖南*医院住院治疗,行头颅颅内静脉窦动态成像+平扫增强3D+MRV:未见异常.多次腰穿均提示压力明显增高mmH2O,mmH2O。脑脊液生化及常规均大致正常。当时住院治疗期间予以脱水降颅压、抗凝(改用利伐沙班)等对症支持治疗,患者出院时复查腰穿仍有颅压增高,头痛基本同前(以右侧乳突部为主),腰穿提示颅内压力仍高。出院后患者一直感头痛,视物模糊较前加重,为求诊治,遂入我院,门诊以“颅内静脉窦血栓形成?”拟收入病房。患者自本次发病以来,精神、食欲一般,睡眠欠佳,大小便如常,体重未见明显下降。

既往史:患者既往有乙型肝炎病史,否认其他传染病病史及接触史,否认外伤、输血及中毒史,否认药物、食物过敏史,否认长期服用避孕药,否认流产史,否认吸毒、冶游史,预防接种史不详。

入院体查:

一般查体:T36.5℃,P81次/分,R20次/分,BP/79mmHg,SPO2:99%,神志清楚,精神欠佳,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿罗音,心率81次/分,律齐,未闻及明显杂音,腹软,腹部无压痛,无反跳痛。双下肢无浮肿。

专科体查:神志清楚,言语流利,高级皮层功能正常。双瞳孔等大等圆约3.0mm,直接间接对光反射灵敏,左眼视力粗测正常,右眼数指距离50cm,眼球运动正常,口角未歪,伸舌居中,悬雍垂居中,咽反射正常。颈抗阴性,四肢肢体肌力肌张力正常,双侧巴氏征阴性。浅感觉及深感觉均正常。

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医院;入院后辅助检查

入院后立即完善腰穿:测压冒管(大于mmH2O),颜色清亮。

脑脊液生化:腺苷脱氨酶2.0u/l,葡萄糖4.47mmol/l,氯.0mmol/l。

脑脊液蛋白mg/l。

脑脊液常规:颜色无色,清晰度透明,潘氏试验阴性,白细胞数6*10^6/L,单个核细胞90%,多个核细胞10%。

脑脊液免疫检验报告:风疹病毒IgM抗体阳性*P。

脑脊液三大染色阴性。

-7-31生化结果:甘油三酯4.41mmol/l。

乙肝两对半:乙肝表面抗原阳性*P提示慢性乙型肝炎。

大便常规:隐血阳性*P,予以复查弱阳性。

血常规,肝肾功能,电解质,心肌酶,甲状腺功能,凝血功能,血糖,大小便常规,同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白、血沉均大致正常。

头颅MRI+MRV未见明显异常。

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发言摘要

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「陈为安温医一院:高颅压,静脉窦狭窄致良性颅高压,大于脑膜癌。DSA未给静脉期,不该,坚持前面意见。辗转几个月过去了,如果是癌的话,患者一般情况得转差了,如果还活蹦乱跳的话,还是考虑特高压。」

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「医院内二科…闫志鹏:感觉是静脉窦病变!只是原因还待进一步检查。患者头痛以局部为主。脑压又高。所以感觉有占位。良性颅高压。可为什么有局部头痛?」

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「王继勋贵医大三附院神内:定位,颅内痛敏结构,视神经,定性,血管性?感染性?」

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「林加潞-医院:头痛,视力模糊,定位颅内痛性敏感组织及视神经。定性,亚急性起步,持续存在,考虑1、血管性,静脉窦血栓?动静脉瘘?2、肿瘤,3、感染

dsa动脉期我没有发现存在问题。有个动态dsa的就好看。静脉窦都挺好的呀,应该存在硬脑膜动静脉瘘了,经常碰到硬脑膜动静漏合并静脉窦血栓的,但究竟是鸡生蛋还是蛋生鸡,我们也没有搞清楚。

这个患者就是要找出高颅压的病因,目前如果感染和肿瘤排除了,就得好好查血管,所以我没有看到动态dsa之前还是不排除davf」

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「郎继荣,医院:40岁女,反复头痛6个月,视力下降3个月。腰穿是脑压高,CVST治疗有效。

定位:头痛:颅内痛敏结构,脑膜、静脉窦,动脉,神经。

颅压高:脑组织肿胀、脑脊液分泌增多、颅内血液增多。脑组织肿胀可因缺血、静脉回流障碍导致。脑脊液分泌增多可由炎症、蛛网膜下腔出血增多。颅内血液增多可由高血压、静脉血栓导致。

视力下降:视乳头水肿、视神经炎、球后视神经炎。

定性:1、脑血管病:静脉系统血栓、动静脉瘘。

2、颅内感染:细菌、病毒、真菌、结核、寄生虫梅毒、艾滋

3、颅内肿瘤:MR正常,支持点不多。脑膜癌?

这个患者一眼望去,像是脑假瘤综合征,也就是良性颅内压增高。是一种少见、病因不明的慢性疾病,临床过程缓慢,预后比较好,视力减退可突发也可逐渐进展。包括特发性颅内压增高、颅内静脉窦血栓形成等病因。良性颅内压增高MRI表现(蓝色字体为视神经MRI表现):

(1)部分空蝶鞍或空蝶鞍(垂体体积小于正常蝶鞍高度50%或上缘明显下凹)或垂体柄向后移位;

(2)视神经乳头增厚、隆起、或突出(正常应向外凸的视神经巩膜附着处变平甚至反向凸向玻璃体腔);

(3)视神经周围蛛网膜下腔增宽或者视神经鞘肿胀、增粗(围绕视神经的脑脊液空间宽度超过2mm);

(4)视神经的增粗变细、异常信号及强化;

(5)眼球后壁变扁平;

(6)视神经迂曲冗长或“S”形改变;

(7)小脑扁桃体下疝。」还是坚持假性脑瘤综合征

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「医院神内:女性,40岁,反复头痛6月余,视力下降3月,腰穿提示颅压高,定位:颅内痛敏结构,脑膜、视神经,定性:脑膜癌病?肥厚性硬脑膜炎?静脉窦血栓形成(注意易栓症)等」

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「医院神内:中年女性,慢性病程,表现头痛,视力下降.既往:乙肝。查体:右眼视力差。定位:颅内痛敏结构。定性:1.良性高颅压?(肥胖)?贫血?2.特殊感染?3.肿瘤?副肿瘤?4.静脉血管狭窄?开始Ctv应该是静脉血栓,后来的头Mrv应该是通了

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「[群管理]徐宁济南市市立一院神内:特发性颅高压可能么……窦狭窄和瘘因果关系?看治疗,脱水降颅压、抗凝,效果不佳,以及后期的影像学复查,CVST可能性不大了吧,D-二聚体正常的患者,CVST可能性不大,CVST里面D-二聚体升高,敏感性97%左右特异性91%左右。不过CVST的再通率也不低,血管炎易栓症的一些筛查都是正常。

这个没问题,特发性颅高压,典型的是胖子,不典型的都是男性、老年人等中等或偏瘦的体型。CVST中有30%左右表现为孤立性颅高压。那就是说有再通的现象。有去查明静脉血栓的病因么,中间应该有再通的CVST是一个动态病变」

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「阴均涛~邢台三院神内:可能,还要排除瘘」

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「[群管理]医院神内:中年女性,反复头痛6月余,视力下降3月,腰穿提示颅压高,常规生化无异常,定位:脑膜、视神经,定性:特发性颅高压?1.问患者是否肥胖?2.看看头颅核磁」

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「医院神内:海绵窦漏?」

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「王旭东邯郸中心神内:特发性颅高压,小柳园田,瘘……」

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「医院神经科:也可能是蛛网膜颗粒所致。静脉窦血栓表现为静脉窦内充盈缺损,边界不规则;范围较广,可累及相邻静脉窦、浅表皮层静脉,甚至大脑深静脉,伴所在静脉窦扩张,静脉窦壁侧支循环;血栓信号类似于血肿随时间变化而变化;脑实质内可见静脉性水肿或出血。

蛛网膜颗粒表现为静脉窦内局限性充盈缺损,圆形或半圆形,边界规则;其所在静脉窦不扩张,大多数与脑脊液等信号或等密度;常位于静脉汇入静脉窦处,见静脉直接进入蛛网膜颗粒。」

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「医院神内:中年女性,慢性病变,主要表现为进行性头痛,多次腰穿提示颅压高,曾按CVST诊治,波动性好转。定位:脑膜系统定位:慢性感染,肿瘤,血管病。初步考虑:脑膜癌可能性大,不能排除CVST

先看看血常规吧!血常规很重要,贫血也可以引起颅高压。」

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「医院神经科:颅高压原因待查?查脑脊液细胞学及自免抗体及核磁共振」

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「王佩保定市一中心神内:特发型颅高压,肥脑,小柳原田」

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「医院神内余岚:中年女性,慢性起病,表现为头痛及视力模糊,定位:脑膜,定性1.免疫2.感染3.动静脉瘘?4.内分泌问题,上次看到一个颅高压是下丘脑激素分泌导致5.脑膜肿瘤?下一步:增强看看,腰穿再做,激素试试?」

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「医院神内:颅高压待查,考虑瘘、蛛网膜颗粒可能大,需排除隐球菌、脑膜癌,特发性其实大多只是没找到病因。

特发性颅高压有不少是巨大蛛网膜颗粒引起的颅高压,应行静脉窦造影。静脉窦造影测压发现不少特发性颅高压其实是静脉窦狭窄或巨大蛛网膜颗粒引起,医院手术给病人可能带来好的预后,好病例」

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「黄华生~医院:40岁女性,亚急性起病,准备表现为颅内压增高,曾提示静脉窦血栓,抗凝治疗好转,综合目前资料,考虑,1、动静脉瘘,2、静脉窦血栓(注意白塞病、蛋白C、S缺乏等),3、感染(隐球菌?)4、脑膜癌(淋巴瘤:转移、黑色素瘤等)……下来看看脑脊液、片子增强……血管。是人是鬼……发个动态DSA看看……」

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「医院:考虑动静脉瘘or硬脑膜瘘,应该有颈外动脉造影」

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「医院神内:静脉系统肯定有问题,不明白,第二次DSA,静脉系统正常?是我看错了吗?是的,许多良性高颅压与静脉窦狭窄有关。」

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「李天保南海九院神内:中年女,头痛、视力下降,腰穿脑压高,生化正常,无发热。定位:脑膜―脑室系统、视神经,考虑颅内压高与脑脊液分泌过多或吸收障碍有关,良性颅内压增高?头痛原因明确为颅内高压,颅内高压原因不明确。这个静脉狭窄是因为血栓吗?」

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「邢贞国医院神内:DAVF?查DSA」

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「群主-洪安辉台山市医神内:右侧横窦不显影。狭窄引起特发性高颅压,最近流行这个」

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「转播员~许胜杰解放军医院神内:来晚了,是不是还应该重点考虑右侧海绵窦?眼压是不是要测一个?如果是单纯颅高压怎么会一只眼睛受累?」

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「医院曾伟:患者中年女性,亚急性起病。以头痛视力下降为主要症状,但没有颅内高压症状,入院后检查腰穿压力明显增高,强化没有明显异常,曾检查考虑有静脉窦血栓,目前考虑1静脉问题,血栓?2动脉瘘?3感染?真菌4脑膜病变?完善磁共振增强加静脉。看着静脉窦应该不是了,那该考虑哪些?肥脑或者脑膜癌?其他很少有这么好的颅内高压,而且脑室没有明显扩大。但是压力这么高,除了静脉窦血栓问题,脑膜病变问题,还有良性颅内高压,还有哪些需要考虑?这个四脑室不大,那么梗阻性问题不考虑,那么会不会是脉络膜引起堵塞回流问题?」

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「医院神内:应该不是静脉窦血栓」-医院神内:猜一个,脑膜癌」

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「群秘医院神内:体型胖吗?良性颅高压?」

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「医院:中年女性,慢性起病,头痛起病,伴视力下降!影像提示乙状窦横窦血栓!腰穿亚力高!抗凝一度有效,后疗效差!查体除了视神经受累没有别的体征!目前定位!视神经!定性还是考虑静脉窦血栓!视神经应该是颅压高引起的!就是要找一下静脉窦血栓的原因!这个年龄段的患者小心自身免疫病!比如白塞,抗璘脂抗体综合征等等!治疗可以考虑介入取栓!CTP左侧横窦乙状窦颈内静脉都不显影!头颅CT有好多血管影!造影只有动脉期,没有静脉期!感觉血管床充盈较多!脑增生性血管病?动静脉瘘?得了!弄了半天还是回到原点了!早把静脉期造影给了不就完了!」

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「医院神经内科:患者中年女性,慢性起病,颅压高,定位:脑膜,血管及神经收损。定性:1,血管病,静脉窦血拴,2,肿瘤,脑膜癌病,3,良性高颅压病,4,炎症,与免疫相关。」

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「张晓毅医院神内:40岁女性,亚急性起病,主要表现为颅内压增高,结合病史考虑1、血管病(动静脉瘘,静脉窦血栓等),2、感染(隐球菌?)3、脑膜癌(淋巴瘤:转移、黑色素瘤等)……下来看看脑脊液、片子增强……血管」

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「医院:不明原因颅高压,既往静脉窦血栓抗凝有效,脑脊液吸收减少,会不会慢性炎症侵犯脑膜.不过脑脊液免疫相关都是好的也不支持」

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「樊毅唐都神内:定位颅内外痛敏结构,视神经及其传导通路!定性血管!免疫」

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「[群主]张传会~医院神内:患者头痛,视物模糊,颅内高压。定位:脑膜?定性:感染?血管?副肿瘤?」

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「医院神内:颅内高压定性感染免疫静脉血栓?」

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「医院神经内科:定位颅周痛敏结构,颅内压升高视乳头水肿继发视力下降。需进一步检查定性。」

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「医院:定位颅内外痛敏结构,视神经及其传导通路!良性颅内压增高征,硬脑膜动静脉瘘?」

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「曹笃-重医一院神内:40岁女性,第一次头痛时压力高,当时没有描述有无视力障碍,CTV提示有静脉窦血栓,可以解释;如果是静脉窦血栓,当时病因考虑是啥?」

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「医院:定位,头痛定位于颅内痛敏结构。视力下降定位于视神经。定性结合高颅压首先应该考虑CVST,不过湘雅的MR检查不支持。那么与CVST相关的DAVF就应该首先考虑了。其他脑膜癌。免疫,肥厚性硬脑膜炎,特发性高颅压。看看影像和腰穿

看来要定格在CVST了,为什么单眼视力障碍呢」

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「医院神经内科:头痛定位于颅内痛敏结构。视力下降定位于视神经。首先考虑CVST,DAVF,眼科看了吗?进一步行影像和腰穿。颅压高引起视乳头水肿,视力下降可以解释。静脉窦血栓原因查了吗?」

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「朱海兵赣医附院神经内科:良性颅内高压、肥厚性硬脑膜炎」

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「医院放射科:不明白第二次做了DSA为什么没发现」

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「医院神经内,韩凌:就是高颅压,静脉窦血栓?脑膜炎?脑膜癌?」

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「张聪河大附院神内:患者中年女性,反复头痛,视力下降,腰穿测定颅压高,定位:脑膜,定性:脑膜癌病,淋巴瘤?」

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「郭医院神内:中年女性,反复头痛6月余,视力下降3月,腰穿提示颅压高,常规生化无异常,定位:脑膜、静脉窦、视神经,定性:血栓?炎症?肿瘤?特发性颅高压?1.脑脊液指标?」

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「重庆九院吴瑾:以头痛,脑压高为主要表现。考虑为继发性头痛。定位:痛敏结构。定性:静脉窦血栓?效果欠佳还要考虑其它:炎症?肿瘤?血小板高吗?脑组织未见明显肿胀,影像也不支持了,静脉窦血栓不像了」

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「杨焱-医院神内:反复CVST,易栓症?」

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「霍成医院MR:Wilson病,CVST」

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「医院:定位:脑膜、视神经,定性:颅内血管畸形?静脉窦血栓?」

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「刘悦辽中医附二院神内:中年女性,急性起病,头痛表现。继发性头痛。定位:痛敏结构。定性:首先考虑静脉窦血栓,炎症,免疫,肿瘤其次。」

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「医院神内:中年女性,慢性病程,头痛伴视力下降,查体除视力下降外无其他阳性体征,定位脑膜、视神经,估记视神经损害是继发颅高压,定性,颅高压原因,特发性,感染性,脑膜癌,静脉血栓。肥胖很重要」

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「医院杨锐:中年女性,慢性病程,逐渐加重,主要表现为波动性头痛6个月,双眼视力模糊(右侧为著)3个月,定位:脑膜,视神经?定性:肿瘤?特发性颅高压?」

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「桂韦,医院:之前有个特发性颅高压的,慢慢的,再看,胶质瘤病了??所以目前我觉得就是特发性颅高压,脑电图咋样」

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「慕鸿泽-抚矿总院神内:第一次有高颅压和静脉窦血栓,第二次颅内压仍高,血栓没了,头疼和视物模糊都可以用颅内压高来解释,然后一直没好,颅内压也没下去,二元论就是一个已经通过抗凝解决了的静脉窦血栓和一个不明原因的高颅压,一元论的话是某种因素同时导致了颅压升高和静脉窦血栓,所以虽然抗凝后血栓没了颅内压还在,所以症状还有,验了这么多都正常感觉生化因素的可能性不如物理因素的可能性大。想猜瘘,然后就看到最后一个了,照这个结果造影应该没看到瘘,不然得先收拾瘘吧,回头捋捋那就是不知道什么原因的静脉窦血栓导致了颅压高,继发了静脉窦狭窄,后来栓没了,狭窄留下来了,最后支架把狭窄也解决了,就好了?第二种可能先天的狭窄,后来合并了血栓,先解决血栓没好利索,后来解决狭窄就好了」

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「医院神内:青年女性,急性起病,病程反复进展,定位于颅内痛敏结构,定性诊断:血管病,静脉窦血栓?动静脉瘘?鉴别炎性?感染免疫?免疫相关或肿瘤相关的高凝状态?」

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「医院神内:中年女性患者,所有检测均发现颅内压增高,同时可疑静脉窦血栓形成只能暂时定位

:脑脊液循环系统定性:血管性?肿瘤?需要反复腰穿查细胞学检查排除脑膜癌。特殊感染也需要查查。视力下降应该就是颅内压高导致的」

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「医院神经内科:中年女性,急性起病,主要表现为反复头痛,视物模糊,视力下降,查体,视力下降,脑脊液提示颅压明显增高,定位诊断:颅内痛敏结构,定性诊断:血管性,颅内静脉窦血栓,感染,肿瘤。中年女性,自身抗体谱,系统性血管炎化验了吗?」

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转播老师:

雷宇新、李锬、张晓龙、张晓毅、曾伟、张新聪、刁丽丹、张屏、钟孟飞、乔欣宇、王娟、陈娟、王文娟、郎桂艳、杨大柳、张海东、李婷婷、林佳明、张新聪

--群主:杜明艳

总结老师:

于小刚、李锬、雷宇新、李蒙蒙、彭琴香、董敏睿、张梦瑶、王晖、曾伟

--群主:陈峥

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